Договор №___
на оказание платных медицинских услуг 

г. Ижевск	«__»_________ 20____г.	
	Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №1 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице главного врача Тихомировой Марии Юрьевны, на основании Устава, с одной стороны, и гражданин (ка) _____________________________________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1«Исполнитель», в соответствии с установленными профессиональными (медико-экономическими) стандартами, лицензией № ЛО-18-01-002343 от 11.10.2017, выданной УЛМД УР, разрешением на предоставление платных медицинских услуг, тарифами на медицинские услуги оказывают Пациенту  следующие (ую) медицинские(ую) услуги(у): обследование; стационарное лечение; амбулаторное лечение; проведение лечебных процедур: консультацию или иное, а именно: _________________________________________________________________________________________________________________________                         _________________________________________________________________________________________________________________________,а Пациент обязуется оплатить медицинские услуги (далее Услуга(и)) по цене, в сроки и на условиях, установленных настоящим договором.
1.2. Услуга оказывается Исполнителем пациенту на основании получения последним полной информации о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг в учреждении Исполнителя, в рамках гарантированного законодательством объема бесплатной медицинской помощи, в случае если она включена в Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в УР.
1.3. Оказание медицинских услуг будет осуществляться квалифицированными специалистами. Информация о профессиональном образовании и квалификация данных специалистов доведена до сведения Пациента. 
1.4. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что ему в доступной форме была разъяснена информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.
2. СТОИМОСТЬ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
2.1. Оплата медицинских услуг Пациентом производится путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя или наличными  денежными средствами в кассу Исполнителя  по тарифам, действующим у Исполнителя на дату заключения договора, на условиях предоплаты в размере 100% стоимости услуг. Срок оплаты: в любые сроки до непосредственного оказания медицинских услуг. 
 В случае  если срок оказания услуг  переносится по сравнению со сроками, указанными в договоре, услуги оплачиваются по ценам, действующим на момент оказания медицинских услуг.
Стоимость услуг, в соответствии с действующими Тарифами на медицинские услуги Исполнителя, составляет:
 __________________ (_________________________________________________________________) рублей.
2.2. Датой оплаты  считается дата поступления денежных средств в кассу или на расчетный счет Исполнителя.
2.3. Кассовый чек, выданный Исполнителем Пациенту, является неотъемлемой частью настоящего договора. Сумма кассового чека (кассовых чеков) составляет сумму настоящего договора.
3. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
3.1. Исполнитель оказывает медицинские услуги в  соответствии с  утвержденным графиком работы и условиями, соответствующими установленным требованиям.
3.2.Медицинские услуги оказываются в сроки: с «___»__________20_____г. по «___»_____________20___г.	
4. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
4.1. Права и обязанности Исполнителя:
Исполнитель обязан:
4.1.1. Обеспечить оказание качественной и безопасной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.1.2. Обеспечить соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. 
4.1.3.Выдать Пациенту направление для прохождения услуг  с указанием сроков оказания услуг, места их оказания (кабинет по месту нахождения Исполнителя) и необходимыми рекомендациями по подготовке Пациента. 
4.1.4. Выдать Пациенту документ строгой отчетности (кассовый чек), подтверждающий прием денежных средств от Пациента.
4.1.5. Предоставить квалифицированные, качественные  медицинские услуги Пациенту, в соответствие с утвержденными требованиями медицинского технологического стандарта. 
4.1.6. Выдать по  окончании оказания медицинских услуг Пациенту документы, содержащие информацию о результатах оказанных услуг.
4.1.7. В случае возникновения неотложных состояний у Пациента,  Исполнитель вправе осуществлять действия в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе принимать решение о медицинском вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно.
4.1.8. Предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемых услугах.
4.1.9. Предоставить Пациенту в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
4.1.10. Предупредить Пациента в случае, если при предоставлении платных медицинских услугах требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских(ой) услуг(и), не предусмотренных договором.
4.1.11. В случае если при предоставлении платных  медицинских  услугах потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
 Права Исполнителя:
При оказании платных медицинских услуг Исполнитель пользуется правами в соответствии с действующим законодательством.
4.2. Права и обязанности Пациента:
Пациент обязан:
4.2.1. Предварительно, в соответствии с настоящим договором оплатить стоимость медицинских услуг  Исполнителю в соответствии с п. 2.1. настоящего договора. В случае отсутствия оплаты после назначения услуг в регистратуре Исполнителя, Исполнитель вправе снять время оказания услуг в одностороннем порядке до момента повторного обращения Пациента и согласования новых сроков оказания услуг.
4.2.2. Выполнить требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской помощи (подготовка в соответствии с требованиями и рекомендациями лечащего врача Исполнителя). В случае выявления Исполнителем ненадлежащей подготовки к оказанию услуг или ее отсутствия Исполнитель, вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке. В ходе оказания услуг выполнять все медицинские указания, рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения, своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии);
4.2.3. Информировать врача до оказания медицинской услуги  о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях для оказания услуг. В противном случае весь риск связанных с этим последствий несет Пациент.
4.2.4. Письменно подтвердить, что ознакомлен с  информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условиями ее предоставления,  то есть подтвердить свое «Добровольное информированное согласие» на оказание услуги. Добровольное информированное согласие Пациента является неотъемлемой частью настоящего договора. В случае отказа Пациента от подтверждения добровольного информированного согласия на оказание услуги Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке.
4.2.5. Соблюдать правила внутреннего распорядка и правила поведения пациента в медицинской организации в соответствии с лечебно-охранительным режимом. 
Пациент имеет право:
4.2.6. На качественную и безопасную медицинскую помощь, а также соблюдение иных прав, предусмотренных действующим законодательством. 
4.2.7. Пациент имеет право отказаться от оказания услуг до момента начала их оказания и потребовать возврата  уплаченных денежных средств с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуг.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА
5.1. За нарушение прав Пациента Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством, в том числе законодательством о защите прав потребителей.
5.2. В случае оказания Пациенту медицинской услуги ненадлежащего качества, подтвержденного результатами врачебной экспертизы, Пациент имеет право: 
- по личному заявлению оформить возврат денежных средств в кассе Исполнителя;
- безвозмездно (за счет Исполнителя) устранить недостатки оказанной услуги (повторно осуществить повторное оказание услуги);
- привлечь Исполнителя к иным мерами ответственности в соответствии с действующим законодательством.
5.3. Пациент несет имущественную ответственность за причинение ущерба Исполнителю в размере действительной стоимости поврежденного (утраченного) имущества, если такое повреждение (утрата) явилось следствием  действий пациента. В этом случае пациент также обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.
5.4. За нарушение санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя, повлекшее за собой причинение ущерба Исполнителю, Пациент обязан возместить причиненные убытки.
5.5. За нарушение рекомендаций Исполнителя, отразившихся на ходе оказания услуги, либо делающее невозможным оказание услуги в установленные сторонами сроки, Пациент обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.
6.Порядок изменения и расторжения договора
6.1. При необходимости изменения вносятся в договор по соглашению сторон и оформляются отдельным соглашением. 
6.2. В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. 
6.3. Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
7. ИНЫЕ УСЛОВИЯ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПО СОГЛАШЕНИЮ СТОРОН
7.1. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что ему было разъяснено право на получение медицинских услуг Исполнителя, входящих в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Удмуртской Республике в текущем году, на безвозмездной основе. Также был разъяснен порядок оказания таких услуг, условия получения услуг Пациентом. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает свое согласие на отказ от получения медицинских услуг (если она включена в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Удмуртской Республике в текущем году) на безвозмездной основе.
Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что перед оказанием услуг ему была предоставлена исчерпывающая информация о его заболевании (диагнозе), современных методах лечения, даны ответы на все интересующие вопросы.
7.2.  Пациент дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
7.3. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует  до полного исполнения обязательств сторонами.
7.4. Споры и разногласия решаются в претензионном порядке, а в случае невозможности разрешения в - судебном порядке в суде общей юрисдикции в соответствии с действующим законодательством.
7.5. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон.

Исполнитель: 
БУЗ УР «ГКБ № 1 МЗ УР»
426009, г. Ижевск, ул. Парковая, 49а
ИНН 1835020778 КПП 183501001
Телефон: (3412) 68-20-22 
Факс: (3412) 66-23-11
Эл. почта: myzgkb1@mail.ru 
ОГРН 1021801658460
Дата постановки на учет 01.07.2004г.
Главный  врач 

________________ М.Ю. Тихомирова
М.П.	Пациент:
Ф.______________________________________
И.______________________________________
О.______________________________________
Паспорт: серия ________ № _______________
________________________________________
________________________________________
Зарегистрирован:_________________________
________________________________________
________________________________________
__________________/______________________/
(подпись)                              (ф.и.о.)	

Акт
О приеме выполненных услуг
 К договору на оказание платных медицинских услуг  № ____ от «___»______________20___ г.
г. Ижевск                                                                                                                                                        «___»_________________20___г.

Настоящий акт составлен между бюджетным учреждением здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница № 1 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», в лице  главного врача Тихомировой Марии Юрьевны, действующего на основании Устава (далее «Исполнитель»), и_________________________________________________________________________________,  (далее «Пациент»), о том, что Исполнитель исполнил, а  Пациент принял Услуги, оказанные в полном  объеме в соответствии с настоящим договором на оказание платных медицинских услуг  № ____ от «___»___________20___ г. Пациент принимает выполненные услуги и претензий к их качеству не имеет.
             Настоящий акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.

ИСПОЛНИТЕЛЬ
БУЗ УР «ГКБ № 1 МЗ УР»
Главный врач
_______________/М.Ю. Тихомирова/
М.П.	ПАЦИЕНТ
_________________________________________________

____________/ ________________________________/